Digitale Strategien in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) – wo stehen wir wirklich?

Digitale Reife ist mehr als Technologie

Viele GKV-Kassen haben bereits in neue Systeme investiert. Doch Technologieallein reicht nicht um digitale Transformation erfolgreich zu gestalten.Strategisch entscheidend ist das Denken hinter der Technologie – alsowie Prozesse gestaltet, Organisation aufgebaut und Kultur gefördert wird.

Digitale Reife umfasst drei zentrale Dimensionen

Prozesse

Digitale Prozesse reduzieren manuelle Tätigkeiten, schaffen Transparenz und verbessern die Servicequalität.

Beispiele:

• Automatisierung repetitiver Aufgaben: Rechnungsprüfung, Meldedaten, Abrechnungsprozesse
• Dunkelverarbeitung von Standardfällen: Bearbeitung ohne manuelles Eingreifen, z. B. Standardabrechnungen
• Integration von Schnittstellen zwischen Fachsystemen: Nahtlose Datenflüsse zwischen Kernsystemen, Telematik und Versichertenportalen
• Optimierung von Workflows: Klare Freigaben, Eskalationsmechanismen und Verantwortlichkeiten

Praxisbeispiel:
Eine Krankenkasse automatisierte die Bearbeitung elektronischer Arbeitsunfähigkeitsmeldungen (eAU). Eingehende Meldungen werden direkt über Schnittstellen in das Kernsystem eingelesen, automatisch geprüft und Routinetätigkeiten wie Fristenkontrolle oder Krankengeldberechnung ausgelöst. Unklare oder unvollständige Meldungen werden automatisch an spezialisierte Mitarbeitende weitergeleitet.

Ergebnis: Die Bearbeitungszeit sank von fünf auf zwei Werktage, Mitarbeitende wurden entlastet, Transparenz und Compliance stiegen, und die Zufriedenheit der Versicherten erhöhte sich.

Organisation

Digitale Transformation gelingt nur, wenn die Organisation angepasst wird:

• Agile, interdisziplinäre Teams: IT, Fachbereiche, Compliance und Datenschutz arbeiten gemeinsam
• Governance-Strukturen: Klare Rollen, Entscheidungswege und Verantwortlichkeiten
• Ressourcenplanung: Sicherstellen, dass Fachbereiche und IT ausreichend Kapazitäten bereitstellen
• Kontinuierliche Qualifizierung: Regelmäßige Schulungen, um digitale Kompetenzen zu erhöhen

Kultur

Technologie allein reicht nicht. Digitale Reife erfordert kulturelle Veränderung:

• Fehlerakzeptanz und Lernbereitschaft: Neue Systeme müssen ausprobiert werden dürfen
• Bereitschaft zur Veränderung bestehender Arbeitsweisen
• Förderung digitaler Kompetenzen: Mitarbeitende werden geschult und aktiv eingebunden

Kernaussage: Digitale Reife entsteht nicht durch Technik, sondern durch die Verzahnung von Prozessen, Organisation und Kultur.

Der blinde Fleck: Der Mensch

Technische Lösungen scheitern häufig nicht an der Technik, sondern an fehlender Akzeptanz. Erfolgreiche Digitalisierung benötigt daher:

• Frühzeitige Einbindung der Fachbereiche
  • Mitarbeitende müssen die Prozesse aktiv mitgestalten
  • Praxiswissen fließt in die Konzeption ein
  • Verständnis für den Nutzen wird geschaffen
• Nutzerzentrierte Gestaltung
  • Benutzerfreundliche Oberflächen
  • Intuitive Workflows
  • Vermeidung von Medienbrüchen
• Transparente Kommunikation
  • Ziele und Nutzen digitaler Projekte klar kommunizieren
  • Mitarbeitende über Fortschritte informieren
  • Widerstände frühzeitig adressieren

Praxisbeispiel:
Eine große Krankenkasse führte ein neues Versichertenportal ein. Frühworkshops mit IT, Kundenservice, Abrechnung, Datenschutz und Kommunikation halfen, Schnittstellenprobleme frühzeitig zu lösen und Mitarbeitende einzubinden.

Ergebnis:

• Hohe Akzeptanz bei Mitarbeitenden und Versicherten
• Minimierte Verzögerungen durch Schnittstellenprobleme
• Effizientere Release-Zyklen und iterative Verbesserungen
• Mehr Vertrauen in digitale Lösungen und stärkere Verzahnung von Prozessen, Technik und Kundenanforderungen

Hindernisse, die viele Kassen kennen

• Zersplitterte Systemlandschaften und inkompatible Altsysteme
• Unterschiedliche Digitalisierungsstände innerhalb der Organisation
• Fehlende Datenstrategie und inkonsistente Datenpools
• Mangelnde Prozessdokumentation
• Kulturelle Barrieren und Widerstände gegen Veränderungen

Technologische Aspekte und Datenstrategie

Technologische Herausforderungen

• Integration von TI-Schnittstellen, Versichertenportalen und Kernsystemen
• Umgang mit Legacy-Systemen
• Sicherheit und Datenschutz
• Kompatibilität mit zukünftigen Systemen

Datenstrategie

• Datenqualität als Basis für Automatisierung und KI
• Einheitliche Datenpools, saubere Stammdaten
• Monitoring und Governance für konsistente Datenflüsse
• Datengetriebene Entscheidungen ermöglichen Prozessoptimierung

Praxisbeispiel:
Eine GKV setzte eine zentrale Datenplattform ein, die verschiedene Fachsysteme integriert. So konnten automatisierte Reports erstellt und Entscheidungen datenbasiert getroffen werden.

Regulatorische Anforderungen und Compliance

• DSGVO, SGB V und TI-Vorgaben müssen berücksichtigt werden
• Frühzeitige Einbindung von Datenschutz und Compliance verhindert Verzögerungen
• Regulatorische Änderungen flexibel in die Roadmap integrieren

Praxisbeispiel:
Bei der Einführung einer elektronischen Patientenakte wurden Datenschutzaspekte von Beginn an integriert – Nacharbeit und Verzögerungen konnten vermieden werden.

Ansatz für echte digitale Transformation

• Digitalstrategie an Gesamtstrategie koppeln
• Transparente Digitalroadmaps mit Meilensteinen und KPIs
• Erfolg messbar machen (Reifegradmodelle, Durchlaufzeiten, Nutzerakzeptanz)
• Digitalisierung als Kulturthema führen (Change Management, Mitarbeiterbeteiligung, lernende Organisation)

Praxisbeispiel:
Ein GKV-Träger führte ein Prozessportal mit KPI-Monitoring und Schulungen ein. Ergebnis: -25 % Bearbeitungszeit, -15 % Fehlerquote, deutliche Steigerung der Mitarbeiterzufriedenheit.

Change Management in der Praxis

• Workshops und Schulungen
• Kommunikationsplan mit regelmäßigen Updates
• Feedbackschleifen und Anpassungen
• Pilotprojekte vor großem Rollout
• Stakeholder-Engagement von Anfang an

Praxisbeispiele erfolgreicher Digitalstrategien

• Automatisierte Krankmeldungen: -60 % Bearbeitungszeit
• E-Akte Einführung: vollständige digitale Aktenführung
• Self-Service-Portale: weniger Anrufe, höhere Zufriedenheit
• Zentrale Prozessplattform: einheitliche Abläufe, keine Medienbrüche
• KI-gestützte Analysen: Engpässe in Abrechnungsprozessen proaktiv steuern

Zukunftsausblick: Wohin geht die Reise?

• KI und Predictive Analytics
• Telemedizin und digitale Versorgungsangebote
• Mobile Self-Service-Portale
• Prozessautomatisierung und RPA
• Cloud-Plattformen und Interoperabilität

Kernaussage: Digitale Strategien müssen zukunftsgerichtet sein, um Wettbewerbsvorteile zu sichern und Versichertenservice zu verbessern.

Fazit: Digitalisierung ist Haltung, kein Projekt

Wer Digitalisierung als reine IT-Aufgabe versteht, verschenkt ihr Potenzial.

Wichtige Erkenntnisse:

• Technologie ist Mittel zum Zweck
• Mitarbeiterbeteiligung ist zentral
• Regulatorik ist Chance und Herausforderung
• Datenstrategie sichert langfristigen Erfolg
• Kontinuierliches Change Management garantiert Nachhaltigkeit

Kernaussage: Digitale Transformation ist ein strategisches, organisatorisches und kulturelles Veränderungsvorhaben.

FAQ

Was bedeutet digitale Reife in der GKV?
Digitale Reife umfasst nicht nur Technologie, sondern auch Prozesse, Organisation und Kultur.

Kann Digitalisierung allein durch Technik gelingen?
Nein. Akzeptanz, Transparenz und Kultur sind entscheidend.

Welche Rolle spielt Change Management?
Es ist zentral für die erfolgreiche Umsetzung digitaler Projekte.

Wie lässt sich Erfolg messen?
Über Durchlaufzeiten, Fehlerquoten, Nutzung digitaler Tools und Reifegradmodelle.

Wo scheitern digitale Initiativen am häufigsten?
An Medienbrüchen, fehlender Akzeptanz, unklaren Verantwortlichkeiten und schlechter Datenqualität.

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Ihre Ansprechpartnerin:
Jana Freitag
Senior Project Manager

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